Kunskapsbank

Vad är syftet med avvikelsehantering?

Syftet med avvikelsehantering är att upptäcka och förebygga brister i verksamheten. När avvikelser rapporteras och utreds skapas ett underlag för förbättringar som kan minska risken för att liknande händelser inträffar igen. Genom att analysera avvikelser kan verksamheten identifiera bakomliggande orsaker, utveckla rutiner och stärka kvaliteten i vård och omsorg. Avvikelsehanteringen bidrar därmed till ökad patientsäkerhet, ett mer systematiskt kvalitetsarbete och kontinuerlig verksamhetsutveckling.

Läs gärna även vår artikel Vad är en avvikelse inom vård och omsorg? där vi förklarar begreppet mer ingående.

Så kan processen för avvikelsehantering se ut

Processen för avvikelsehantering ser ofta liknande ut, oavsett vilken typ av vård- och omsorgsverksamhet det handlar om. Från att en avvikelse upptäcks tills dess att åtgärder har genomförts och följts upp finns ett antal steg som hjälper verksamheten att dra lärdom av det som hänt och minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Steg 1 – En avvikelse upptäcks
Steg 2 – Avvikelsen rapporteras
Steg 3 – Avvikelsen utreds
Steg 4 – Åtgärder beslutas och genomförs
Steg 5 – Uppföljning och analys

Steg 1 – En avvikelse upptäcks

Avvikelsehanteringsprocessen börjar när en medarbetare uppmärksammar att något inte har gått enligt plan.
Det kan exempelvis handla om:

• ett fall
• en en läkemedelsavvikelse
• en utebliven insats
• brister i dokumentation
• brister i informationsöverföring
• felaktigt utförda insatser
• brister i bemötande

Avvikelser kan upptäckas av omsorgspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, enhetschefer eller andra medarbetare i verksamheten. Det är viktigt att även mindre avvikelser uppmärksammas. Ofta är det just de mindre händelserna som visar på bakomliggande problem som kan leda till större konsekvenser om de inte åtgärdas.

Steg 2 – Avvikelsen rapporteras

När en avvikelse har upptäckts ska den rapporteras enligt verksamhetens rutiner. Rapporteringen bör ske så snart som möjligt efter att händelsen inträffat eller upptäckts. Syftet är att säkerställa att relevant information dokumenteras medan den fortfarande är aktuell.
En avvikelserapport innehåller vanligtvis:

• vad som har hänt
• när händelsen inträffade
• vem eller vilka personer som berörd
• eventuella konsekvenser
• vilka omedelbara åtgärder som vidtagits

Det är viktigt att rapporteringen är saklig och fokuserar på händelseförloppet.

Steg 3 – Avvikelsen utreds

När avvikelsen har rapporterats behöver den utredas.
Målet med utredningen är att förstå:

• vad som hände
• varför det hände
• vilka bakomliggande orsaker som bidrog
• hur liknande händelser kan förebyggas

I många fall finns flera orsaker bakom en avvikelse. Det kan exempelvis handla om:

• otydliga rutiner
• bristande information
• hög arbetsbelastning
• otillräckliga kunskaper
• brister i teknik eller utrustning

Genom att identifiera orsakerna till händelsen får verksamheten bättre förutsättningar att vidta rätt åtgärder.

Steg 4 – Åtgärder beslutas och genomförs

Efter att avvikelsen har analyserats behöver verksamheten besluta om vilka åtgärder som ska genomföras.
Åtgärderna kan exempelvis vara att:

• uppdatera rutiner
• tydliggöra ansvarsfördelning
• genomföra utbildningsinsatser
• förbättra dokumentation och information
• förändra arbetssätt eller arbetsflöden

Målet är att minska risken för att samma typ av avvikelse inträffar igen.

Steg 5 – Uppföljning och analys

För att säkerställa att åtgärderna har haft önskad effekt behöver de följas upp. Verksamheten bör exempelvis undersöka:

• Fungerar de nya rutinerna som tänkt?
• Har medarbetarna fått rätt stöd och information?
• Finns behov av ytterligare åtgärder?

Uppföljningen är viktig eftersom den visar om verksamheten faktiskt har lyckats skapa en förbättring. Det är också i uppföljningen som avvikelsehanteringen blir en del av det långsiktiga kvalitetsarbetet och bidrar till organisatoriskt lärande.

Genom att sammanställa och analysera statistik över rapporterade avvikelser kan verksamheten också få en bättre förståelse för återkommande problem och riskområden. Statistik kan exempelvis visa vilka typer av avvikelser som inträffar oftast, när de inträffar, var de uppstår och vilka bakomliggande orsaker som identifieras i utredningarna. Denna kunskap gör det möjligt att arbeta mer förebyggande och sätta in förbättringsåtgärder på verksamhetsnivå – inte bara hantera varje enskild avvikelse.

Vanliga utmaningar i avvikelsehanteringen

Trots att avvikelsehantering är en etablerad del av det systematiska kvalitetsarbetet finns det utmaningar som många verksamheter känner igen.

• Avvikelser rapporteras inte
  Om rapporteringen upplevs som krånglig eller tidskrävande finns en risk att vissa händelser aldrig dokumenteras.
• Information finns på flera ställen
  När avvikelser hanteras via e-post, dokument och olika system kan det vara svårt att få en samlad bild.
• Bristande uppföljning
  Många verksamheter är duktiga på att rapportera avvikelser, men har svårare att följa upp dem över tid.
• Svårt att identifiera mönster
  När informationen är utspridd blir det svårare att analysera statistik och upptäcka återkommande problem.

Hur kan ett digitalt systemstöd underlätta?

Ett digitalt systemstöd kan göra avvikelsehanteringen mer strukturerad och effektiv. Genom att samla hela processen i ett gemensamt system blir det enklare att:

• rapportera avvikelser
• dokumentera utredningar
• följa upp åtgärder
• skapa statistik och analyser
• få överblick över verksamhetens kvalitetsarbete

För verksamheter som hanterar många avvikelser kan ett systemstöd bidra till både bättre spårbarhet och ett mer systematiskt förbättringsarbete.

Hur kan DF RESPONS stödja arbetet med avvikelsehantering?

För att avvikelsehanteringen ska bidra till verklig verksamhetsutveckling krävs mer än att bara rapportera händelser. Avvikelser behöver komma till rätt person, utredas i tid och följas upp på ett strukturerat sätt.

Med DF RESPONS modul Avvikelsehantering kan rapportering, utredning, åtgärder och uppföljning samlas i en och samma process. När en avvikelse rapporteras får berörda personer automatiskt information om ärendet och systemet skickar påminnelser om aktiviteter som behöver genomföras. Det minskar risken för att avvikelser faller mellan stolarna och skapar bättre förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete.

Systemet ger även stöd för statistik och analys, vilket gör det enklare att identifiera återkommande mönster, följa trender över tid och rikta förbättringsinsatser dit de gör störst nytta.