En avvikelse inom vård och omsorg är en händelse som medfört eller hade kunnat medföra något oönskat. Det kan handla om allt från mindre brister i rutiner till allvarliga vårdskador. Att rapportera, utreda och följa upp avvikelser är en central del av det systematiska kvalitetsarbetet. Genom att fånga upp och analysera vad som gått fel kan verksamheten förebygga att liknande händelser inträffar igen.
Vad menas med en avvikelse?
En avvikelse är något som avviker från verksamhetens normala rutiner. Det är en händelse som har en direkt eller indirekt negativ inverkan på patienten, brukaren eller verksamheten. Det kan till exempel vara en händelse som orsakat – eller hade kunnat orsaka – skada, oro eller otrygghet för patienten/brukaren. Det innebär att även situationer där något nästan gick fel – så kallade risker eller tillbud – ska ses som avvikelser. Avvikelser kan påverka både patientens eller brukarens säkerhet, kvaliteten i insatserna och verksamhetens arbetssätt och rutiner.
Vad räknas som en avvikelse?
Avvikelser kan se väldigt olika ut beroende på verksamhet, men några exempel på vanliga avvikelser är:
- Fall
- Läkemedelshändelser
- Brister i dokumentation eller handläggning
- Brister i bemötande
- Brister i utförande av insats
Avvikelser kan handla om både små händelser och allvarliga situationer – från mindre misstag till händelser som orsakar vårdskada eller missförhållande. Det viktiga är att alla avvikelser – även de små – fångas upp och följs upp.
Varför är det viktigt att rapportera avvikelser?
Att rapportera avvikelser är en förutsättning för att kunna utveckla verksamheten. Avvikelsehantering gör det möjligt att:
- förebygga att samma sak händer igen
- upptäcka brister i rutiner och arbetssätt
- öka säkerheten för patienter och brukare
- förbättra kvaliteten i vård och omsorg
- att uppfylla lagkrav
Avvikelsehantering är en del av det systematiska kvalitetsarbetet och ska bidra till att utveckla och säkra verksamheten över tid.
Vem ska rapportera en avvikelse?
Alla medarbetare som upptäcker en avvikelse ska rapportera den. Det gäller både legitimerad personal, omsorgspersonal, chefer och andra som arbetar i verksamheten. Även risker ska rapporteras – inte bara faktiska händelser.
Hur hanteras en avvikelse?
I de flesta verksamheter följer avvikelsehantering en liknande process:
- Händelsen upptäcks
- Den rapporteras i verksamhetens system för avvikelsehantering
- Händelsen utreds i systemet
- Åtgärder sätts in
- Uppföljning och resultat av åtgärder dokumenteras i systemet
Målet är att förstå vad som hände, varför det hände och hur det kan förhindras framöver.
Vanliga utmaningar i arbetet med avvikelser
Många verksamheter upplever liknande utmaningar:
- Avvikelser rapporteras inte
- Information om avvikelser finns i flera system eller dokument
- Uppföljning och analys brister
- Svårt att få överblick över inträffade händelser
- Tidsbrist gör att arbetet med avvikelser inte prioriteras
Resultatet blir att viktiga lärdomar går förlorade – och att samma problem riskerar att återkomma.
Så kan ett systemstöd förenkla arbetet
Ett avvikelsesystem hjälper er att arbeta strukturerat och säkert med dokumentation, utredning, analys, åtgärder och uppföljning av avvikelser. Det blir enklare att:
- rapportera avvikelser via ett webbformulär
- samla all information om händelsen på ett ställe
- följa upp och analysera händelser
- ge bättre kontroll och spårbarhet
Ett systemstöd gör det möjligt att arbeta strukturerat och säkert med dokumentation, utredning, analys, åtgärder och uppföljning av avvikelser. Systemet ger stöd genom hela processen – från första rapport till avslutad uppföljning.
Drygt 80 kommuner och ett 50-tal privata vårdgivare använder idag DF RESPONS för att hantera avvikelser. Med DF RESPONS får ni ett system som är utvecklat specifikt för avvikelsehantering och som kan anpassas efter er organisations behov och arbetssätt – inte tvärtom. Här kan du läsa mer om avvikelsehantering i DF RESPONS. Kontakta oss gärna om ni vill veta mer eller boka en demo för att titta närmare på DF RESPONS.